L'avvento dei tamponi antigenici nei bollettini giornalieri è riuscito a dimezzare (solo sulla carta) i contagi.
Ci si chiede allora su quali basi si regga l'algoritmo che dà "colore" alla nostra vita.

Dati, numeri, statistiche, di cui siamo sovraccaricati ogni giorno e da ogni fonte, sono così tanti che risulta quasi impossibile confrontarli.
Ma quando si va ad approfondire, sono più le domande che i risultati perché i conti non tornano.

Manca uniformità dei dati su tutto il territorio nazionale, manca il criterio e sono le stesse istituzioni a non aiutare a comprendere come vengono raccolti.

E' passato un anno, numeri, dati, tabelle e grafici sono però diventati custodi dei nostri diritti civili ed è necessario fare chiarezza prima di arrivare a conflitti che possono essere dettati da ignoranza e paura.
In un quadro sociale e economico confuso, disordinato, dove tutto il contesto sanitario non spicca certamente per trasparenza, le istituzioni non possono più fingere che "vada tutto bene".

I test per la rilevazione di infezione da SARS-Cov-2 sono essenzialmente di due tipi:

• test molecolari, che permettono di rilevare, mediante tampone naso/oro-faringeo, la presenza di materiale genetico (RNA) del virus
• test antigenici rapidi, che permettono di evidenziare rapidamente (30-60 min), mediante tampone nasale, naso/oro-faringeo, salivare, la presenza di componenti (antigeni) del virus ¹

I test sierologici, rilevano l’esposizione al virus, evidenziando la presenza di anticorpi, ma non sono in grado di confermare o meno un'infezione in atto ^{2 (ISS)}.

Sempre secondo l’ISS “Il principale e più affidabile strumento diagnostico è il cosiddetto tampone molecolare naso orofaringeo che consiste in un’indagine capace di rilevare il genoma (RNA) del virus SARS-CoV-2 nel campione biologico attraverso il metodo RT-PCR”.
Per semplificare al massimo il funzionamento: previa conversione in DNA, vengono aggiunti dei frammenti di DNA complementare a specifiche porzioni del DNA virale trascritto; se il virus è presente, questi frammenti si attaccheranno alle porzioni di DNA virale complementari, e verranno poi riconosciuti attraverso dei marker.
Il materiale genetico viene poi amplificato attraverso dei cicli, che duplicano ogni volta il numero precedente, fino ad arrivare a quantità facilmente rilevabili attraverso un segnale fluorescente.
Minore è il numero di cicli in cui un certo grado di fluorescenza compare, maggiore sarà la severità dell’infezione virale ³.

Il tampone molecolare è la prima scelta, ad esempio, in caso di sospetto sintomatico, di contatto stretto di caso confermato che manifesta sintomi, negli screening degli operatori sanitari, nei soggetti a contatto con persone fragili o per l’ingresso in comunità chiuse o ospedali ².

Sempre secondo l’ISS, “il test antigenico rapido costa meno e non ha bisogno di personale specializzato, producendo più rapidamente il risultato rispetto al test molecolare.
È utile soprattutto per le indagini di screening e laddove servano in poco tempo indicazioni per le azioni di controllo.
A differenza dei test molecolari, però, i test antigenici rilevano la presenza del virus non tramite il suo acido nucleico (RNA), ma tramite le sue proteine (antigeni).
Per questo comunemente viene anche chiamato test antigenico.
L’affidabilità non è ancora paragonabile a quella dei test molecolari e la positività in alcuni contesti può richiedere la conferma del test molecolare”.

Un recente documento dell’Associazione Medici Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) spiega meglio il diverso utilizzo dei test: “il saggio di real-time RT-PCR per l’identificazione dell’RNA di SARS-CoV-2 nei secreti nasofaringei deve essere considerato solo a scopo diagnostico e va utilizzato in presenza di un forte sospetto clinico di infezione o in presenza di un contatto stretto con un soggetto con positività accertata. Pertanto -aggiunge l’AMCLI- va sottolineato che questo saggio non è da considerarsi adeguato allo screening di massa della popolazione. Infatti, più è bassa la probabilità di avere un vero positivo più diminuisce il valore predittivo positivo del test”, cioè diminuisce la probabilità che un risultato positivo corrisponda realmente a una persona malata.

I dati delle statistiche nazionali

A partire dal 15 gennaio 2021 sono stati inseriti nelle statistiche nazionali, oltre ai tassi di positività dei test molecolari, anche i risultati dei test antigenici. I dati però risultano accorpati (media dei positivi tra le due tipologie di tamponi) e per scorporarli occorre analizzare nel dettaglio i bollettini e prendere nota giorno per giorno (figura 1).

Figura 1: Percentuali di positività nazionale ai tamponi molecolari e antigenici dal 15 al 23 gennaio 2021.

Quello che salta subito all’occhio è che la percentuale di positivi al tampone naso-faringeo è molto più alta col test molecolare rispetto a quello antigenico. Perché questa discrepanza? Una possibilità potrebbe essere relativa al fatto che i primi sono effettuati in situazioni di conferma di diagnosi (quindi su soggetti già probabilmente positivi) mentre i secondi vengono utilizzati per screening? Il risultato finale è comunque che, mettendo insieme, come fornito dalle statistiche quotidiane, le due percentuali, i tassi di positività sui tamponi effettuati risultano, a partire dal 15 gennaio, molto inferiori rispetto a quelli rilevati con i soli test molecolari (figura 2).

Figura 2: Lo “Scalino” del 15 gennaio 2021 – la media tra tamponi molecolari e tamponi antigenici crea un calo “artificiale” nella percentuale di Positivi su Tamponi (periodo considerato in due settimane a cavallo del 15 gennaio). Il dato comunicato dalla stampa (Positivi su Tamponi) non può più essere confrontato correttamente con quello utilizzato fino al 14 gennaio.

Se non è chiaro il perché di questa discrepanza, il valore del tasso di positività dal punto di vista epidemiologico è di difficile interpretazione, soprattutto in relazione ai valori rilevati fino al 14 gennaio.

Le cose si complicano ulteriormente andando a verificare i dati a livello regionale.
Da qui si scopre che il tasso di positività ai test antigenici in alcune regioni (per es. Sicilia e Veneto) è 0.
Di questo fenomeno si è occupata la rivista online Wired che in data 21 gennaio 2021 ha scritto un articolo molto interessante ⁴.

Ne riportiamo una parte inerente al caso: “…Wired ha contattato l’assessorato alla Salute siciliano... Gli 0 positivi sono dovuti al fatto che quando una persona risulta positiva al tampone rapido, di default in Sicilia viene sottoposta a un tampone molecolare di conferma. Una procedura che, nel dataset, si traduce nel conteggio di due tamponi per ogni positivo individuato con questa modalità. Il risultato è che il tasso di positività si riduce, ma è una riduzione tutta matematica.”
In pratica per la Sicilia non è possibile quantificare il numero di positivi su tampone antigenico in quanto vengono pubblicati solo i positivi per tampone molecolare.

Altre regioni come il Piemonte adottano un altro criterio: “Che succede, invece, in quelle regioni che comunicano un numero di persone positive ai tamponi antigenici maggiore di 0?
Wired lo ha chiesto all’assessorato alla Sanità del Piemonte, che a ieri ha comunicato 62mila test rapidi eseguiti e 619 positivi.
Qui la scelta è quella, in presenza di un positivo a un tampone rapido, di valutare il link epidemiologico, facendo quindi affidamento al contact tracing... un esempio: una persona convivente di un positivo al tampone molecolare che risulti positiva a un antigenico rapido viene considerata come un caso positivo confermato, senza bisogno di ulteriori test. Lo prevede, del resto, la nota tecnica redatta dal ministero della Salute e dall’Istituto superiore di sanità.”

Tornando a noi, nei casi come quello della Sicilia i positivi al test antigenico risultano “0” e finiscono tutti nei conteggi della positività al tampone molecolare (quando confermati da questo), mentre nei casi come il Piemonte abbiamo la possibilità di verificare nei bollettini giornalieri la quota specifica di positivi al tampone antigenico rispetto a quelli fatti. In pratica se vogliamo farci un’idea della percentuale di positività dei tamponi antigenici dobbiamo considerare solo le regioni che lo indicano (figura 3).

Figura 3: Nella prima riga le Percentuali di positività nazionale ai tamponi antigenici. Nella seconda riga (verde) le percentuali di positività relative ai tamponi antigenici calcolate considerando solo le regioni che riportano il dato dei positivi nei bollettini giornalieri (nel periodo trattato solo Lombardia, Piemonte, Campania, Lazio, Toscana, Puglia, Friuli, P.A. Bolzano, P.A. Trento).

I giornali e le televisioni non hanno dato rilevanza a questo fenomeno e continuano a fornire un dato relativo al “Tasso di Positività” che risulta viziato da questo errore matematico.
Il passaggio avvenuto tra il 14 e il 15 gennaio 2021 tra il solo conteggio dei tamponi molecolari e il conteggio di questi, più i tamponi antigenici ha generato uno scalino statistico che ha abbattuto il Tasso di Positività di quasi 5 punti percentuali, dal 10,74% del 14 gennaio al 5,90% del 15 gennaio (figura 2).
Il dato reale è facilmente ricostruibile dai bollettini di quei due giorni: senza considerare i tamponi antigenici, il Tasso di Positività del 15 gennaio sarebbe del 9,70% (sceso quindi di un solo punto, mentre la differenza tra il totale dei test molecolari eseguiti è di circa 4.000 tamponi in meno: 160.585 il 14, contro 156.647 il 15).

Analizzando nel dettaglio il vizio di calcolo risulta chiaro che l’abbattimento di quei punti percentuali è dovuto a due fattori:

• il primo, corretto, è legato al tasso di positività ai tamponi antigenici che riceviamo dalle regioni che lo pubblicano (es. Piemonte). Essendo questo tasso spesso inferiore a quello dei tamponi molecolari concorre a ridurre la percentuale dei positivi.
• Il secondo fattore, quello che falsa il dato epidemiologico, è dovuto alle regioni come la Sicilia, che non pubblicano il dato dei positivi ai tamponi antigenici, ma concorrono, con l’erogazione di quei tamponi, a formare il denominatore sul quale viene effettuato il calcolo dei positivi giornalieri nazionali.

In pratica: il tasso di positività è il risultato di una frazione nella quale mettiamo a denominatore (la parte sotto della frazione) il numero di tamponi effettuati e a numeratore (parte sopra della frazione) il numero di positivi riscontrati.
Se nel denominatore vengono sommati insieme il totale dei tamponi molecolari con il totale dei tamponi antigenici mentre a numeratore vengono riportati i positivi ai primi (tamponi molecolari) e solo alcuni dei positivi ai secondi (tamponi antigenici) la frazione che avremo come risultato rappresenterà un valore minore di quello reale.

Rivediamo il concetto in numeri: supponiamo che 200.000 persone facciano il tampone; di queste, 100.000 fanno il molecolare e 100.000 fanno l’antigenico (il numero dei tamponi che vengono eseguiti giornalmente per le due tipologie sono circa in questi termini, sia come quantità che come rapporto tra i due).
I dati che riceviamo vengono riportati nel bollettino giornaliero (emesso da Ministero della Salute e ISS).
Ipotizziamo che al test molecolare risultino 10.000 positivi (10%), mentre al test antigenico 2.000 positivi (2%).
Il tasso di positività che verrà riportato dalla stampa corrisponderà circa alla media tra il 10% e il 2% = 6%. Il vizio sta nei 2.000 positivi all’antigenico, che non sono realmente 2.000, dal momento che regioni come la Sicilia (ma si tratta di oltre la metà delle regioni italiane, vedasi bollettino del Ministero della Salute ⁵, pur effettuando e contando i tamponi antigenici, non ne dichiara il tasso di positività (invariabilmente 0).

Il valore reale potrebbe essere intorno… ai 4.000, supponiamo? Quindi 4% di positivi all’antigenico, con un tasso di positività che verrebbe riportato dalla stampa facendo la media tra il 10% e il 4% (non più il 2%) = 7%.

In questo esempio la differenza è di solo un punto percentuale, nella realtà è ben maggiore, basta dare un’occhiata a questo grafico (figura 4).

Figura 4: qui vediamo in forma grafica le percentuali della figura 1 (linee gialla, arancione e grigia). La linea blu invece è riferita ad un altro termine spesso riportato dalle cronache, i Positivi su Nuovi Casi. Questa percentuale è il rapporto tra il “numero totale di positivi della giornata” (Positivi) e il “numero delle persone che quel giorno ricevono l’esito del loro primo tampone” (Nuovi Casi). Esempio: nel giorno X vengono effettuati in totale 300 tamponi, 200 esiti si riferiscono a persone già precedentemente testate (GIA’ Casi) mentre 100 esiti sono relativi ai Nuovi Casi. Se i positivi quel giorno fossero 30 (sempre misti tra il gruppo dei 200 e quello dei 100) il dato esposto per la voce Positivi su Nuovi Casi sarebbe 30% (30 su 100), mentre il dato Positivi su Tamponi 10% (30 su 300). Come si evince le due percentuali dipendono dal rapporto numerico tra le due categorie (GIA’ Casi/Nuovi Casi) e di conseguenza il dato dei Positivi su Nuovi Casi può avere un valore statistico solo considerando periodi di più giorni o settimane.

I livelli di perplessità crescono ulteriormente quando si vanno a vedere i tassi di positività ai test antigenici nelle singole Regioni.
Infatti si scopre che in alcune Regioni (per esempio nel Lazio) questi tassi sono nettamente inferiori a quelli dei test molecolari mentre in altre regioni (per esempio in Friuli Venezia Giulia) i tassi dei test antigenici sono analoghi se non addirittura superiori rispetto a quelli dei test molecolari (figura 5). Il motivo? Non è chiaro.

Figura 5: Confronto Lazio vs Friuli Venezia Giulia sulla positività ai tamponi molecolari e antigenici. Notevole la differenza tra le percentuali di positività ai tamponi antigenici nel Lazio (linea blu) rispetto ai valori che vengono riscontrati in Friuli (linea arancione).

Tutti i giorni siamo invasi da dati, numeri e statistiche, ma quando si vanno ad approfondire, sono più le domande che sorgono che i possibili ragionamenti che si possano fare, perché troppi sono gli aspetti che non tornano e il cui significato è incomprensibile.

Ci chiediamo: non sarebbe meglio avere meno dati, ma rilevati e aggregati in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale? Oppure dati scorporati presentati secondo criterio di prelievo?

Oppure è meglio spiegare di volta in volta come sono stati rilevati, i criteri con cui vengono fatti i test molecolari o antigenici, come vengono raccolti i dati, quanti cicli di replicazione vengono fatti nei test molecolari prima di dichiararne la positività (possibilmente gli stessi in tutti i laboratori): solo in questo modo è possibile avere una chiave di lettura dei dati, altrimenti possono essere facilmente interpretati male o, peggio, a seconda delle convenienze.

Così dopo ormai un anno di numeri che sono diventati senza che ce ne accorgessimo, settimana dopo settimana, i depositari dei nostri diritti civili, in un contesto sempre più intricato e pervasivo dal punto di vista sociale ed economico, gli aspetti sanitari rimangono confusi e poco trasparenti. Speriamo con questo articolo di aiutare il lettore a farsi un’idea più chiara di quella che potrebbe essere la “linea di costa” di questo “grande iceberg statistico”, perché, come diceva qualcuno, non è vero che siamo tutti sulla stessa barca…siamo tutti nello stesso mare, ma su barche diverse.

Fonti:

1. ATS Milano
2. ISS | Speciale Covid-19: cosa sapere
3. IAEA International Atomic Energy Agency | How is the COVID-19 Virus Detected using Real Time RT-PCR?
4. WIRED | C'è qualcosa che non funziona nei dati italiani sui tamponi | 21 gennaio 2021
5. 07 marzo 2021 - Aggiornamento casi Covid-19 | Dati aggregati quotidiani Regioni/PPAA - Ministero della Salute - Istituto Superiore