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Martedì, 19 Novembre
Eradicazione del morbillo, una guerra sensata o "santa"?

Negli ultimi 2 anni il morbillo è diventato uno dei protagonisti delle cronache sanitarie nel nostro Paese e non solo.
I mass media segnalano quasi ogni singolo focolaio di malattia e le autorità sanitarie spingono, quando non obbligano come in Italia, la popolazione infantile a vaccinarsi. L’eradicazione della malattia è considerato un obiettivo sanitario primario.
Ma è un obiettivo possibile? Realizzabile? Auspicabile? E soprattutto, a che prezzo?

Eradicazione e dintorni

È dai tempi in cui si è reso disponibile il primo vaccino contro il morbillo, negli anni '60 del secolo scorso, che si è iniziato a parlare di eradicazione della malattia.
Negli articoli scientifici risalenti a quell’epoca si descriveva il morbillo come una sindrome di severità solo moderata, con complicazioni rare e, se ben curata, in grado di portare al decesso solo in rari casi.
Veniva sottolineato il fatto che colpiva praticamente tutti i bambini prima dell'adolescenza e che l'immunità, dopo la guarigione, è mantenuta per tutta la vita.
Queste conoscenze sono le stesse attuali, a meno di non ammettere che la malattia sia diventata negli ultimi anni più pericolosa (ma a questo punto bisognerebbe chiedersi il perché).

Con la disponibilità del vaccino si è presa in considerazione la possibilità che tale malattia potesse venire eradicata facilmente, già entro il 1967 stesso.
Come stiamo vedendo oggi, la questione è un po’ più complessa.

Attualmente, dopo 50 anni, il morbillo, insieme alla rosolia, è ancora considerato un virus da eradicare, stavolta entro il 2020 (http://www.who.int/immunization/diseases/measles/en/).

Secondo l'OMS, il morbillo è, ora, “una malattia virale contagiosa" che "rimane un'importante causa di morte tra i bambini in tutto il mondo, nonostante la disponibilità di un vaccino sicuro ed efficace".

Mentre le morti per morbillo, in anni recenti, sono scese dell'84% nel mondo, da 550.000 nel 2000 a 89.780 nel 2016, il morbillo è ancora comune in molti Paesi in via di sviluppo, soprattutto dell'Africa e dell'Asia (http://www.who.int/immunization/diseases/measles/en/).
Sempre secondo i dati OMS, la stragrande maggioranza (oltre il 95%) dei morti per morbillo avviene proprio in Paesi a basso reddito e scarse infrastrutture sanitarie (http://www.who.int/immunization/diseases/measles/en/).
In molti Paesi, in cui la letalità di questa infezione rimane molto alta, la vaccinazione può essere quindi molto utile.

E in Italia, come siamo messi?

In Italia, come si può vedere dai dati Istat, la mortalità da morbillo era già praticamente a 0 quando è stato introdotto il vaccino MPR, alla fine degli anni '70.

tabella morbillo1

Rapporto Istat-Unicef

Sempre nel nostro Paese, secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, nel 2018 ci sono stati 2526 casi di malattia, con un'incidenza di 4,1 casi su 100.000 e 8 decessi (7 adulti e 1 bambino di 10 mesi), evidenziando, tra l'altro, uno straordinario tasso di letalità (3 su 1000), molto superiore a quello degli anni recenti in cui sono stati registrati più di 1000 casi di malattia a livello nazionale (Secondo i Bollettini dell’Istituto Superiore di Sanità in archivio: 2017: 4 casi su 5076, cioè 0,7 su 1000; 2014: 0 casi su 1674; 2013: 0 casi su 2211).
Potrebbe essere utile cercare di chiarire i motivi di questo fenomeno, anche se può essere vero che parlando di numeri così bassi, raddoppiare o triplicare i casi è questione di singole unità e può essere dovuto al "caso".

Allargando le prospettive, secondo il bollettino dell'OMS aggiornato a novembre 2018, l'Italia non è compresa fra le 10 nazioni con il maggiore numero di casi di morbillo nell'ultimo anno, e cioè: India, Ucraina, Filippine, Yemen, Nigeria, Serbia, Cina, Pakistan, Rep. Democratica del Congo e Indonesia e nemmeno fra quelle con la massima incidenza (escluse quelle precedentemente citate) che sono: Albania, Liberia, Georgia, Montenegro, Grecia.

Secondo i Dati Istat 2015, il tasso di mortalità dei bambini sotto i 5 anni in Italia è inferiore a quello medio europeo e a quello degli Stati Uniti.  
Nel 95% dei casi (nel 2011) il decesso è dovuto a malformazioni congenite o a condizioni di origine perinatale.

Tra gli adulti la situazione epidemiologica, secondo l’ultimo report delle cause di morte nel nostro Paese, mostra che le malattie cardio e cerebrovascolari e i tumori sono responsabili di decine di migliaia di decessi, il morbillo non fa parte delle prime 25 cause di morte e le malattie prevenibili con vaccino sono causa di una minima parte dei decessi.

A questi si aggiungono migliaia di morti a causa di infezioni ospedaliere (http://www.epicentro.iss.it/problemi/infezioni_correlate/epid.asp). Lo stato di salute degli italiani adulti non è incoraggiante neanche secondo i dati Istat BES (Benessere equo e sostenibile), per cui “Nel 2015, in Italia, per gli uomini la speranza di vita senza limitazioni nelle attività a 65 anni è pari a 7,8 anni a fronte dei 9,4 anni della media europea; per le donne italiane il livello è di 7,5 anni rispetto ai 9,4 anni della media Ue": in pratica viviamo più o meno gli stessi anni ma ci ammaliamo prima rispetto alla media europea. 

La vaccinazione anti-morbillosa di massa in Italia

In pratica, negli ultimi 50 anni, il morbillo è passato da essere considerato malattia di severità "solo moderata", raramente mortale se ben curata e con cui si poteva ecologicamente convivere, a malattia da eradicare ad ogni costo con la somministrazione (in alcuni casi l'imposizione) del vaccino virtualmente a tutta la popolazione mondiale.

In effetti nei Paesi in via di sviluppo e/o in cui le risorse sanitarie sono particolarmente carenti, il morbillo anche oggi risulta una patologia con un livello relativamente elevato di letalità.
Nei Paesi come l'Italia, in cui la malattia - stanti le attuali condizioni igienico-sanitarie e di copertura vaccinale - ha un'incidenza di poche unità su 100.000 abitanti, anche il tasso di letalità è relativamente basso (circa 1 su 1000 persone tra coloro che contraggono la malattia – che sono stati, per esempio, circa 4 abitanti su centomila nel 2018, come abbiamo visto).

A fronte di circa 2500 casi e 8 decessi per morbillo in Italia, come registrati nel 2018, nel nostro Paese si hanno decine di migliaia di morti per malattie cardio e cerebrovascolari, per tumori e infezioni ospedaliere, patologie anch'esse, almeno in parte, prevenibili, con uno stile di vita "sano" e con un'adeguata lotta all'inquinamento atmosferico, suggerendo la possibilità e la necessità di affrontare con la massima urgenza ed efficacia queste criticità che riguardano una così larga parte della popolazione.
Va detto che tendenzialmente le coscienze delle persone sono più colpite e addolorate per la morte, descritte dai media, di poche persone - che quasi sembra di conoscere personalmente, perché le loro storie vengono raccontate, una per una - piuttosto che di centinaia di migliaia di morti, indistinti, “tutti uguali”… tranne per le persone che li hanno amati.

E il morbillo? L'intento della sua eliminazione o eradicazione è ambizioso e ammirevole, anche se impatterebbe in maniera impercettibile sulla mortalità nella situazione italiana attuale.

In questo contesto, la vaccinazione di massa è un buono strumento? O c’è qualche criticità che è utile considerare?

Il punto di partenza è che nel nostro Paese è stato introdotto l’obbligo vaccinale per il morbillo nel 2017, per le fasce di età da 0 a 16 anni, adducendo “crolli” dei tassi di copertura, quando invece i tassi di copertura per questa malattia erano in crescita, come risulta dai dati ISS 2016 (http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/dati_Ita.asp#morbillo).
Non ci sono motivi per non ritenere che si fosse già sulla strada per aumentare i tassi di copertura senza dover punire le famiglie di “esitanti” con sanzioni ed esclusioni dalle scuole dell’infanzia.

tabella morbillo2

 

Inoltre non esiste nessuna conferma che il raggiungimento di tassi di copertura anche molto elevati a livello di popolazione sia in grado di garantire il blocco della circolazione del virus.

Diversi lavori, per converso, hanno suggerito la trasmissione della malattia anche in persone con precedente evidenza di immunizzazione: per esempio in Cina (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26589518), in Canada (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23264672), in Mongolia (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=%22Japanese+journal+of+infectious+diseases%22%5BJour%5D+mongolia+measles).

Un altro caso eclatante è quello dell’Ungheria, in cui nel 1988 - 1989 si è avuta una vasta epidemia (quasi 18.000 casi, 169 su 100.000 abitanti) con una copertura del 93% e la maggior parte di casi sopravvenuti nella popolazione vaccinata (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+1988-1989+measles+epidemic+in+Hungary%3A+assessment+of+vaccine+failure). Nella stessa nazione si sono registrati dei focolai di nuovo recentemente, nonostante un tasso di copertura >99%. Secondo i ricercatori i casi sono giunti dalla Romania, ma si sono registrate infezioni anche tra operatori sanitari vaccinati (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=2018%5Bpdat%5D+AND+orosz%5Bfirst+author%5D+measles). A New York, nel 2011, è stata registrata anche la trasmissione della malattia da parte di individui vaccinati (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=2014%5Bpdat%5D+AND+Rosen%5Bfirst+author%5D+measles). Recentemente è stata descritta un'epidemia di morbillo tra il personale sanitario di un Istituto di Porto, in Portogallo, che in circa due mesi ha fatto registrare 96 casi, di cui 67 tra operatori sanitari vaccinati con 2 dosi di vaccino Mpr (https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.20.18-00224).

D’altro canto, alcuni lavori scientifici hanno sollevato diverse criticità riguardo la vaccinazione antimorbillosa di massa, rilevando per esempio virus più aggressivi e più mortali, soprattutto nei primi anni dopo la disponibilità dei primi vaccini anti-morbillo.

Inoltre vaccinando i bambini, in cui comunque nella grande maggioranza dei casi la malattia decorre benignamente, la morbilità si è spostata su adulti e su bambini sotto l'anno di età (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28729469)  - questi ultimi non più protetti dagli anticorpi della madre, che, se vaccinata invece di aver fatto la malattia, non può trasmetterli con l'allattamento.

Si tratta di fasce della popolazione in cui notoriamente la malattia comporta un più elevato rischio di complicanze e per cui la vaccinazione di massa, a livello sociale, ha quindi comportato un maggiore rischio piuttosto che un beneficio.
In Italia questa situazione è evidente, visto che, secondo il Bollettino dell’Istituto Superiore di Sanità "l’età mediana dei casi è stata pari a 25 anni. Sono stati segnalati 429 casi in bambini di età inferiore a 5 anni, di cui 138 avevano meno di 1 anno".

In aggiunta, il vaccino disponibile non è totalmente esente dalla possibilità di eventi avversi.
Secondo quanto riportato in scheda tecnica e dai dati Aifa questi sono numerosi, anche se i più pericolosi sono per fortuna più rari.
A conferma di ciò, una review Cochrane del 2012 (la Cochrane è una struttura di ricercatori sovranazionale che era nota per condurre studi privi di conflitti di interesse) "il disegno e la reportistica dei dati di sicurezza negli studi sul vaccino Mpr, pre e post marketing, sono largamente inadeguati. L'evidenza di eventi avversi in seguito a immunizzazione con questo vaccino non può essere separata dal suo ruolo nella prevenzione delle malattie per cui è stato concepito".

In realtà come quella italiana, in cui l'incidenza di morbillo, e tanto più la mortalità, sono comunque limitate, anche negli anni di picco, il rapporto tra rischi e benefici di una vaccinazione di massa potrebbe non essere più così francamente favorevole.
A questo punto, anche pochi casi di eventi avversi gravi da vaccino in bambini prima sani, sono accettabili? O si arriva a un certo punto a una situazione di “scollinamento”, per cui insistere con il perseguire la vaccinazione a tappeto oltre un certo limite, potrebbe non essere più favorevole ed eticamente accettabile?

A questo punto, fermo restando che è sempre inaccettabile una morte o una disabilità grave quando evitabile, così come può esserlo ogni tipo di disagio forte, anche transitorio, bisogna capire se è meglio tentare di evitare il rischio di danno da morbillo o il rischio di danno da vaccino: chi può decidere più in coscienza se non chi è coinvolto direttamente?

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